Terapia endovascular luego de t-PA intravenoso vs. T-PA solo en Stroke (Analisis Crítico)

Conclusión de los Revisores:

El ensayo mostró resultados de seguridad similares y no hubo diferencias significativas en la independencia funcional con terapia endovascular después t-PA intravenosa, en comparación con la t-PA intravenosa sola.

Pregunta clínica:

¿El uso de esta terapéutica comparativa se ajusta a todo tipo de Stroke y repercute en la morbimortalidad del paciente?

Contexto:

EL activador tisular del plasminógeno (t -PA; alteplasa [ Activase , Genentech , o Actilyse , Boehringer Ingelheim ] ) intravenoso  es la única terapia de reperfusión demostrada para el accidente cerebrovascular isquémico agudo , y su eficacia clínica es críticamente tiempo dependiente. Una ventaja clave de intravenosa t -PA es que se puede iniciar rápidamente después de la evaluación clínica y la tomografía computarizada (TC ) del cerebro sin el uso de material de contraste. Sin embargo , son pocos los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico ( < 10 %) cumplen con los criterios de elegibilidad actuales para el uso de t-PA intravenoso , incluyendo la llegada en un plazo relativamente corto de tiempo terapéutico ( < 4,5 horas ) después de la apaciòn de los síntomas.

La terapia endovascular recanaliza las oclusiones en las arterias grandes con mayor frecuencia y rapidez que el t-PA intravenoso en pacientes con ictus isquémico agudo y se utiliza cada vez más para tratar a pacientes con oclusiones de las grandes arterias intracraneales en las instituciones con la experiencia necesaria. Enfoques endovasculares actuales incluyen la trombolisis endovascular farmacológica , la manipulación del coágulo con el uso de un alambre guía o microcatéter , mecánica y trombectomía por aspiración , y, más recientemente , la tecnología de stent Retriever.

La principal desventaja de la terapia endovascular es el retraso en el inicio del tratamiento , debido al tiempo requerido para movilizar el equipo de intervención y , en muchos casos , la necesidad de transferir el paciente a otro hospital. Otras limitaciones potenciales incluyen dificultad para conseguir el catéter al sitio de la oclusión , daños a la pared arterial de los dispositivos , la fragmentación y la embolización distal del trombo , los riesgos asociados con la anestesia general ( si se utiliza) , y las complicaciones de la hemorragia sistémica y cerebral . En ausencia de los datos de un ensayo aleatorio , no se sabe si la terapia endovascular, con o sin el uso previo de intravenosa t -PA , es más eficaz que la intravenosa sola t -PA.

El t-PA intravenoso seguido de tratamiento endovascular combina las ventajas de un rápido inicio de la intravenosa t -PA con una mayor probabilidad de recanalización temprana con el uso del tratamiento endovascular en pacientes con oclusión persistente después del tratamiento con t-PA intravenoso.

Características del artículo:

La revisión de este artículo clínico se usó  un máximo de 900 participantes de 18 a 82 años de edad, en 58 centros en los Estados Unidos, Canadá, Australia y Europa. Los criterios de elegibilidad incluyeron la recepción de t -PA intravenosa dentro de 3 horas después de la aparición de los síntomas y un déficit neurológico de moderada a severa (definida como una puntuación NIHSS ≥ 10 o , después de la aprobación de la enmienda 3 , una puntuación de 8 a 9 con evidencia angiográfica CT de una oclusión del primer segmento de la arteria cerebral media [ M1 ] , la arteria carótida interna o la arteria basilar en instituciones donde la TC angiográfica al inicio del estudio era el estándar de tratamiento para los pacientes con accidente cerebrovascular agudo ) .

Todos los participantes comenzaron a recibir una dosis estándar intravenosa de t-PA ( 0,9 mg por kilogramo ), con 10 % en forma de bolo y el resto infundidos durante un período de 1 hora ( dosis máxima , 90 mg ) . A lo largo del ensayo, la asignación al azar se requiere un plazo de 40 minutos después del inicio de la infusión. Los pacientes asignados al azar al grupo de t -PA intravenoso recibieron el resto de la dosis estándar.

Los participantes asignados al azar al grupo de la terapia endovascular se realizó una angiografía lo más pronto posible , ya sea en el hospital que inició el tratamiento con t-PA intravenoso o en otro hospital participante. Los participantes que no tenían evidencia angiográfica de una oclusión tratable recibieron ningún tratamiento adicional, y los que tienen una oclusión vascular tratable recibieron intervención endovascular con un enfoque elegido por el sitio neurocirujano. Donde el procedimiento angiográfico comienza dentro de 5 horas y se completará dentro de 7 horas después de la aparición del accidente cerebrovascular . La infusión de heparina por vía intravenosa se ​​inició con un bolo de 2,000 unidades, seguido de una infusión de 450 unidades por hora durante la terapia endovascular , y se interrumpió al final del procedimiento.

Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporción 2:1 a la terapia endovascular o intravenosa t -PA a solas con el uso de un algoritmo computarizado basado en Internet de la minimización y el método de sesgo de la moneda , lo que representó dos factores : Centro clínico y de referencia NIHSS estratos (puntuaciones de 8 al 19 vs ≥ 20 ) 0.23 Se calculó que una muestra de 900 pacientes proporcionaría un tamaño del efecto de 10 puntos porcentuales (la diferencia absoluta entre el endovascular - terapia y grupos de t -PA por vía intravenosa en la proporción de participantes con una puntuación de Rankin modificada de ≤ 2 a 90 días) , suponiendo que el 40 % de los pacientes tenían un buen resultado en el grupo t -PA intravenoso , como se señala en los pacientes en el estudio Stroke NINDS rt -PA que tenía la edad y gravedad del accidente cerebrovascular basal similar a los criterios de elegibilidad para el trial1 IMS III , 12; tipo 1 y tipo 2 probabilidades de error de 0,05 ( dos caras) y 0.20 , respectivamente; un factor de inflación de 1.03 para dar cuenta de una tasa de incumplimiento de aproximadamente 2 % , y el tipo Fleming O'Brien y alfa- gasto function24 para tres análisis intermedio de eficacia .

Validez:
Pregunta específica y focalizada	No
Búsqueda amplia y completa	Sí
Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta	Si
Evaluación de validez de estudios incluidos	Sí
Evaluación de heterogeneidad	No

Resultados:

El estudio se detuvo antes de tiempo debido a la futilidad después de 656 participantes se habían sometido a la aleatorización ( 434 pacientes a la terapia endovascular y 222 a intravenosa sola t -PA) . La proporción de participantes con una puntuación de Rankin modificada de 2 o menos a los 90 días no difirió significativamente de acuerdo con el tratamiento ( 40,8 % con la terapia endovascular y el 38,7 % con intravenosa t -PA; diferencia ajustada absoluta , 1,5 puntos porcentuales ; intervalo de confianza del 95 % [ IC]: -6,1 a 9,1 , con el ajuste de los Institutos Nacionales de Salud Stroke Scale [ NIHSS ] Resultado [ 8-19 , indicando golpe moderadamente grave , o ≥ 20 , lo que indica movimiento severo ] ) , ni tampoco hubo diferencias significativas para la subgrupos predefinidos de pacientes con una puntuación NIHSS de 20 o más alto ( 6,8 puntos porcentuales , IC del 95 % , -4,4 a 18,1 ) y aquellos con una puntuación de 19 o inferior ( -1,0 punto porcentual , IC del 95 % , -10,8 a 8,8 ) . Los hallazgos en la terapia endovascular y grupos de t -PA por vía intravenosa fueron similares para la mortalidad a los 90 días ( 19,1 % y 21,6 % , respectivamente, p = 0,52) y la proporción de pacientes con hemorragia intracerebral sintomática dentro de 30 horas después del inicio de t -PA ( 6,2 % y 5,9 % , respectivamente, p = 0,83) .

Comentarios y aplicación práctica:

·       En estos tres ensayos aleatorios de tratamientos endovasculares para el accidente cerebrovascular isquémico agudo , no se proporcionó información limitada acerca de la administración de anestesia . Por ejemplo , los resultados no se ajustaron para el uso de la sedación, anestesia , o ambos .

o    En europa, Francia para ser exactos,  hace poco se hizo una investigación, donde muestra que el uso de la sedación o anestesia general parece ser una práctica habitual durante los procedimientos endovasculares para el accidente cerebrovascular (datos no publicados). Estudios recientes han reportado resultados peores en pacientes que recibieron anestesia general para procedimientos endovasculares.

o    La base de esta asociación aún no está claro , sobre todo debido a la naturaleza no aleatoria de la estudios1 - 4 Una lista no exhaustiva de las hipótesis publicada incluye los retrasos en el tratamiento, los riesgos relacionados con la intubación , los cambios hemodinámicos o efectos específicos de los fármacos anestésicos que puedan interferir con agentes fibrinolíticos in situ hasta que se realicen estudios prospectivos y aleatorizados que abordan el efecto de los agentes anestésicos en el accidente cerebrovascular isquémico agudo , le sugerimos que los ensayos que evalúan estrategias endovasculares deben estandarizar y reportar los regímenes de estos agentes para permitir los análisis secundarios .

·       Este estudio demuestra que la terapia trombolítica intravenosa sigue siendo el tratamiento de primera línea para el accidente cerebrovascular isquémico agudo dentro de 4,5 horas después de la aparición del accidente cerebrovascular. Sin embargo , el hecho de que prácticamente todos los pacientes asignados al azar a la terapia endovascular o la trombólisis con t- PA tenía una puntuación de Rankin modificada de menos de o igual a dos puntos , y que después de que recibieron cualquiera de estas dos alternativas terapéuticas , sólo 38,7 % de los pacientes asignados al azar de t -PA , o 40,8 % aleatorizado para la terapia endovascular , alcanzaron una puntuación de Rankin modificada inferior o igual a dos puntos , implica que estos tratamientos deben ser mejorados . Alternativas podría ser el uso de la tenecteplasa o retrievers stent.

·       Estos estudios incluyen pacientes con grandes y pequeñas oclusiones distales  de los vasos que probablemente se benefician de los diferentes métodos de tratamiento. Trombectomía basados ​​en Stent, se utilizó el estado de la arte - abordaje endovascular en sólo un puñado de pacientes. Debido a estas limitaciones ,

·       ambos estudios deben ser considerados con cautela.

·       T-PA intravenoso mejora los resultados en pacientes con accidente cerebrovascular leve a moderada de la recanalización de las arterias pequeñas y de tamaño mediano , sin embargo , su eficacia en la recanalización de los principales trazos de grandes vasos es limitada. Los resultados tempranos con técnicas endovasculares - trombolisis intraarterial y la trombectomía mecánica - fueron limitados por los tiempos de procedimiento largos.

Referencias Bibliográficas

1.     Kidwell CS, Jahan R, Gornbein J, et al. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:914-923
Free Full Text | Web of Science | Medline

2.     2

Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M, et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:904-913
Free Full Text | Web of Science | Medline

3.     3

Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903[Erratum, N Engl J Med 2013;368:1265.]
Free Full Text | Web of Science | Medline

4.     4

Knottnerus JA, Buntinx F. The evidence base of clinical diagnosis: theory and methods of diagnostic research. 2nd ed. New York: Wiley-Blackwell, 2011.

5.     5

Chimowitz MI. Endovascular treatment for acute ischemic stroke -- still unproven. N Engl J Med 2013;368:952-955

1.     Leker RR, Eichel R, Gomori JM, Ramirez de Noriega F, Ben-Hur T, Cohen JE. Stent-based thrombectomy versus intravenous tissue plasminogen activator in patients with acute middle cerebral artery occlusion. Stroke 2012;43:3389-3391
CrossRef | Web of Science | Medline

2.     2

Cohen JE, Rabinstein AA, Ramirez de Noriega F, et al. Excellent rates of recanalization and good functional outcome after stent-based thrombectomy for acute middle cerebral artery occlusion: is it time for a paradigm shift? J Clin Neurosci 2013 April 18 (Epub ahead of print).

3.     3

Saver JL, Jahan R, Levy EI, et al. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:1241-1249
CrossRef | Web of Science | Medline