TUTORIA 3 Y 4 DE SEMIOLOGÍA DE SISTEMA NERVIOSO RESPUESTAS ARGUMENTADAS Y CON BIBLIOGRAFÍA ORDENADA

Hombre blanco de 24 años de edad presenta miosis, ptosis parcial y enoftalmos del ojo izquierdo. Además refiere debilidad intermitente de su brazo y mano izquierda. El examen físico revela además pulso radial izquierdo muy débil.

1)    Dx diferencial

Síndrome de Mitchell III.

Sindrome de Claude-Bernard-Horner.

Metástasis óseas.

Miastenia Gravis.

2)    Auxiliares a solicitar

Para comprobar una de las enfermedades, pedimos para diferenciar de Claude-Bernard- Horner de Mithchell III.

Gotas de clorhidrato de cocaína.

 La prueba de hidroxianfetamina, esta permite diagnosticar lesión postganglionar.

Se realizan pruebas imagenológicas.

3)    Dx definitivo

El diagnóstico final es síndrome de Claude-Bernard-Horner, debido a un tumor de pancoast, que posiblemente este causando la debilidad intermitente de su brazo y mano izquierda. A diferencia con Mitchell III, que es una enfermedad autosómica dominante, y no presentaría estos síntomas. Además el hecho de tener 24 años nos guía más al desarrollo de un tumor de pancoast a una enfermedad autosómica dominante.

Hombre negro de 56 años, mecánico presenta desde hace un mes cefaleas generalizadas (ocasionalmente asociadas a nausea y vomito) al despertarse en la mañana. El día de su admisión, tuvo una convulsión generalizada tipo gran mal. El examen neurológico revela hiperreflexia con babinski en la pierna derecha. Su PEA es 110/76. El paciente tiene historia de tos crónica y ha fumado 30 cigarrillos al día por 30 años.

4)    Dx diferencial

Meningitis bacteriana.

Absceso cerebral.

Por consumo de drogas.

Epilepsia.

5)    Auxiliares a solicitar

Se realizan examenes para diferenciar entre meningits, absceso y consumo de drogas. Punción lumbar: determinar si existen proteínas elevadas, si se observan células, si esta elevada la glucosa, para observar la presión del LCR.

Imágenes: para poder determinar el lugar de la lesión, así podemos llegar a una conlusión de una forma más efectiva, en concreto se pide una tomografía computarizada o resonancia magnética.

6)    Dx definitivo

Se descarta meningits, porque no preseta el signo habitual que es la rigidez de nuca, aunque no siempre se presenta, además no se narra que haya exisitido signos de Kernig y Brudzinski positivos. Se descarta el consumo de drogas, porque no se menciona el consumo de las mismas, solo se narra que es un paciente consumidor de cigarrillos.

El diagnóstico definitivo es el absceso cerebral, debido a la presentación de cefalea, convulsiones y signos neurológicos focales, además se puede asumir  que la infección se presenta en el pulmón por la tos crónica y que por vía hematógena haya llegado hacia el cerebro.

Un predicador blanco 66 años de edad acude a la consulta por diplopía desde hace 6 meses. No hay antecedentes de cefalea, uso de alcohol o drogas u otra sintomatología neurológica. El examen físico revela parálisis del recto externo izquierdo y ptosis bilateral parcial.

7) Dx diferencial

 Miastenia Grave.

Botulismo.

Síndrome de bleafarofimosis.

8) Auxiliares a solicitar

Se solicitan pruebas para confirmar el diagnóstico más a fin de las manifestaciones clínicas. Pruebas farmacológicas con edrofonio: hay una leve mejoría en pacientes miasénicos. Prubea de neostigmina: existe respuesta durante 2 horas, en pacientes miasénicos.

Anticuerpos: tanto contra los recepetores de acetilcolina como contra los anticuerpos contra la tirosina cianasa músculo periférica. 

Estudios electrofisiológicos: observar el grado de respuesta de los músculos y en caso de descartar botulismo, hacer conocer los alimentos ingeridos en los últimos días.

9 Dx definitivo

El diagnóstico definitivo, es miastenia grave, debido a la dipolopía, a la ptosis bilateral parcial y parálisis del recto externo izquierdo. La miastenia grave, es conocida que se desarrolla en mujeres jóvenes pero también en varones adultos. Y que además de presentar debilidad, afecta a los pares craneales siendo los principales los oculomotores.

Mujer blanca de 66 años de edad con antecedentes de diabetes 2 es traída a emergencias por visión borrosa en su ojo derecho de inicio súbito. El examen neurológico revela disminución del campo visual derecho, parálisis facial central izquierda, debilidad de brazo y pierna izquierda con babinski positivo.

10) Dx diferencial

Esclerosis múltiple

Esclerosis cerebral difusa de Schilder

Encefalomielitis agua diseminada

Enfermedad de Devic

11) Auxiliares a solicitar

Resonancia mágnetica: para poder observar episodios de desmielinización, tanto en el área mesencefálica como alrededore del nervio óptico en casos de esclerosis.

Examen del líquido cefalorraquídeo: para observar casos de infecciones o en casos de que existan células para poder detectar tanto enfermedades diesmelinizantes como causadas por infecciones.

Exploración mediante potenciales evocados: para detectar procesos de enlentecimiento de conducción por demielinización.

12) Dx definitivo

Esclerosis múltple, primero por el sexo, las mujeres tienen mayor predisposición de desarrollar esclerosis múltiple, es clásico la visión borrosa por daño del nervio óptico en pacientes con esclerosis múltiple. El procesos de debilidad de de los extremos izquierdos nos indica trastornos secundarios que también se presentan en pacientes con esclerosis múltple. El signo de babingski nos brinda también mayor prospecto de desarrollo de Esclerosis múltiple. No se menciona infección debido a que no hay fiebre.

Hombre blanco de 34 años de edad es admitido al hospital por estado comatoso. La historia revela que ha presentado fiebre y escalofríos desde hace una semana. El examen neurológico revela solamente disminución de los reflejos en brazo y pierna derecha con signo de babinski. No hay rigidez de nuca. El examen físico revela además pequeñas petequias en el tronco y extremidades en escaso número, un soplo sistólico en el ápex y pulmones normales.

13) Dx diferencial

Meningitis bacteriana

Tumor cerebral

Empiema subdural

Accidente cerebrovascular

14) Auxiliares a solicitar

Examenes hematológicos: Para observar como se ecuentran los leucocitos.

Punción lumbar: para poder observar si se encuentran células linfociticas, glucosa elevada, proteínas elevadas, es importatnte también detectar la bacteria que cause la patología.

Examenes de imágenes: tomografía computarizada para observar cualquier daño cerebral.

15) Dx definitivo

Meningitis bacteriana. Lo único que no leva a concordar con la meningitis es que no exista rígidez de nuca, pero es importante mencionar que no en todos los casos se presenta tal manifestación. Nos lleva a la meningitis la fiebre y escalofríos. Signo de babinski también es causado por meningitis. Las petequias presentadas por el paciente, también es clásico en la meningitis, causados por lesiones meningocócicas. No existen manifestaciones de hipertensión endocranenana notorias para poder decir que es un tumor. El empiema subdural no desarrolla petequias y el desarrollo a síndrome meningeo se desarrolla en menos tiempo que en la meningitis bacteriana.

Mujer blanca de 56 años de edad presenta desde 3 días cefalea intensa y dolor del ojo derecho con nausea y vomito. Al interrogatorio narra que ha notado visión borrosa en su ojo derecho con objetos luminosos a la visión. No hay historia de convulsiones y su examen neurológico es normal.

16) Dx diferencial

Migraña clásica (con aura)

Migraña común (sin aura)

Ceafalea tensional

Hemorragia subaracnoidea.

17) Auxiliares a solicitar

Fondo de ojo.

Tomografía computarizada.

Ectoscopía

Hemograma.

18) Dx definitivo

La migraña clásica se presenta clasicamente con nausea y vómito, el aura que en este caso son los objetos luminosos,  es parte del cuadro clásico de este tipo de migraña. La cefalea intensa de tres días se diferenca de la cefalea intensional que dura solo horas. Y se diferencia de la migraña común es que en esta no se presenta el aura.

Bibliografía

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