Neumonía asociada a ventilación mecánica
La neumonía como concepto universal, es una patología
que afecta al parénquima pulmonar. Presenta como división general; la neumonía
desarrollada en la comunidad, y la neumonía que se adquiere en el hospital o
nosocomial. Esta última (nosocomial), podemos a su vez subdividirla en causada
por la asistencia hospitalaria y la causada por ventilación mecánica (NAVM).
Epidemiología
Existen muchos datos sobre los casos de neumonía
asociada a ventilación mecánica, sacando como dato principal respecto a la CDC que narra que en el 2010, en España,
la distribución de las infecciones adquiridas en UCI, en primer lugar quedo la
NAVM, seguida de otras infecciones como la infección urinaria relacionada con
sondaje ureteral.
A su vez otras asociaciones internacionales como la International Nosocomial Infection Control
Consorium (INICC), en el 2008, nos indica que la tasa de incidencia de ese
año de NAVM fue de 18,6 por 1000 días de
ventilación mecánica.
La CDC, nos
indica de igual manera la mortalidad global del 2010, donde se presenta entre
un 24% y 78% de mortalidad. Es importante mencionar que el hecho de adquirir
otra patología, en este caso neumonía, lleva a prolongar la estancia dentro de
la unidad de cuidados intensivos, alrededor de 7,3 a 9,6 días más, cita la CDC. Sin mencionar al ámbito económico,
que proyecta un coste adicional en los Estados Unidos, de 40.000$.
Etiología
Es de importancia mencionar, que las neumonías que se
asocian al periodo intrahospitalario, tienen que tener mínimo 48 internado,
para descartar neumonía asociada a la comunidad. Dentro de la etiología de la
NAVM, se menciona como punto importante a los factores de riesgo de la
patología, ya que dependiendo de los factores de riesgo con los que llegue el
paciente, se puede considerar de forma más ágil el presunto causante de la
enfermedad.
Se divide aquellos factores para adultos y neonatos,
los extremos más propensos a desarrollar neumonía. En adultos, los factores de
riesgo que más destacan, encontramos: edad extrema, enfermedad de base, intubación
prolongada, terapia antibiótica reciente, enfermedad cardiorespiratoria,
inflitrados bilaterales pulmonares y traqueotomía.
En cambio en neonatos, brevemente se destacan: bajo
peso al nacer, presencia de catéteres arterial o venoso, tratamiento con
indometacina y nutrición parenteral con emulsiones, tiempo de intubación
endotraqueal y estancia en la UCI.
De igual manera, se presentan enfermedades y
situaciones en forma general, sin estereotipos, que destacan y facilitan el
hecho de la NAVM. Se destacan, el politraumatismo (en especial el craneal),
presencia de coma o sedación, paro cardiorespiratorio, epoc, pacientes
inmunodeprimidos.
Las situaciones que provocan mayor riesgo de
desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica, se presentan: intubación
nasotraqueal, exposición previa a antimicrobiano, politransfusión, y transporte
intrahospitalario.
La clasificación que se otorga para describir las
bacterias causales de la NAVM, toma en cuenta los factores de riesgo, como se
menciono en su momento párrafos atrás. Se la divide en bacterias resistentes a
múltiples fármacos (MDR) y a las bacterias que no presentan resistencia.
De forma empírica se las puede diagnosticar con el
tiempo de intubación y el momento de la infección. Si la infección se dio los
primeros 4 a 7 días con la respiración mecánica, se puede llegar a un
diagnóstico diferencial de bacterias no resistentes. Pero si pasa ese lapso de
tiempo y presentan otro tipo de riesgo, se piensa en las bacterias resistentes
a múltiples fármacos, debido a que los fármacos que se han utilizado, no han
surgido efecto.
Por ende, la clasificación viene de la siguiente
forma. Patógenos que no tienen resistencia a múltiples fármacos: principalmente
destaca el Streptococcus pneumoniae (se presenta también otras especies de
Streptococcus como el Haemophilus influenzae), sigue el MSSA (S. Aureus
sensible a meticilina) y Enterobacterias sensibles a antiobióticos.
La otra lista de bacterias, esta compuesta por los
MDR. Se presenta a las Pseudomonas aeruginosa como la MDR que mayor pronóstico
tiene de encontrarse en la NAVM. Sigue la MRSA (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina), especies de Acinetobacter y Enterobacterias
resistentes a antimicrobianos.
Fisiopatología
– Clínica
Existen 4 vías patógenas para que se produzca una
contaminación por neumonía.
La más usual es por aspiración de las secreciones,
que puede ser aspiración de secreciones de la orofaringe o del estómago. Por
inoculación directa, que ocurro durante la aspiración de secreciones
fibrobroncoscopias o de nebulizaciones. La tercera causa es por translocación
bacteriana, que es causado por la isquemia, que conlleva a disfunción de la
mucosa intestinal, lo que por efecto lleva a que deje de presentar una barrera
de protección para los gérmenes con el torrente sanguíneo. Y por último, la vía
hematógena, que es debida a un foco infeccioso que no se encuentre en los
pulmones.
Como se mencionó, la principal causa, es por la
aspiración de secreciones de la orofaringe, tiene como fuente la presencia de
tubo endotraqueal. Cuando se ha aplicado ventilación mecánica no invasiva, las
causas de neumonía en comparación con la invasiva, ha sido menor. Cuando se
coloca el tuboendotraqueal, una respuesta que va a estar inhibida es la tos
efectiva, favoreciendo a la microaspiración del
contenido faríngeo.
La aspiración de las bacterias permite alteraciones en el sistema
inmunológico y su consecuente formación de la enfermedad. Las secreciones
contaminadas, se acumulan en la tráquea o en el tubo endotraqueal y a su vez
van entrando a la vía aérea a través de los pliegues del manguito.
Esta fase procede a la formación de la biopelícula
bacteriana que persiste en la superficie del tubo, el cual favorece aún más a
la infección, debido a que es impermeable a los antibióticos sistémicos. Los
ciclos generados por el ventilador, son los que promoverán si la infección
llegue al parénquima pulmonar o no.
Los factores de riesgo, son los que darán la
susceptibilidad al paciente de desarrollar y
como llevara la infección. En pacientes que son inmunodeprimidos,
aumenta la susceptibilidad a las infecciones nosocomiales.
En el sistema inmune, los neutrófilos es la barrera
de defensa más eficaz e importante en la mayoría de las infecciones bacteriana.
Los pacientes que están con ventilación mecánica, sufren la disfunción de los
neutrófilos y su función de fagocitosis. Existen investigaciones para darle una
respuesta a la disfunción de los neutrófilos y se ha llegado a hipótesis por
Morris y colaboradores que el exceso de
expresión de la anfilotoxina inflamatoria C5a, causan la disfunción de los
mismos.
Todo el proceso fisiopatológico, nos muestra
manifestaciones clínicas similares a otras formas de neumonías. De las cuales
sobresalen: fiebre, leucocitosis, aumento de las secreciones de vías
respiratorias, consolidación pulmonar e inflitrados nuevos en las imágenes de
tórax. Manifestaciones más afines con la neumonía por ventilación mecánica, son
la taquipnea, taquicardia, el empeoramiento de oxigenación y su reposición con
un aumento de la ventilación por minuto.
Diagnóstico
Debido a que no existe mayores cambios clínicos con
los pacientes con neumonía de cualquier otro tipo, el diagnóstico, se basa en
combinar los hallazgos clínicos, imagenológicos y en las pruebas de
laboratorio.
Respecto a los hallazgos clínicos, se ha creado
criterios en adultos para llegar a una conclusión correcta y no crear falsos diagnósticos.
La presencia de fiebre, leucocitosis, presencia de más de 25 neutrófilos por
campo y aumento de la fracción inspirada de oxígeno, nos acerca más a una
diagnóstico claro y conciso.
Las imágenes más que nada las que pertenecen al
tórax, presentan limitación en la sensibilidad y especificidad. El signo que
más refleja la neumonía asociada a ventilación es el broncograma aéreo,
representando un 51% de valor predictivo.
El laboratorio empleado ,es riguroso debido a que nos
saca conclusiones respecto a la bacteria que esta causando el cuadro clínico y
ayuda a un tratamiento correcto. Por ende se pide muestras de las secreciones
de la vía respiratoria, mediante aspiración endotraqueal, lavado broncoalveolar
o cepillado.
La realización de estas técnicas en las últimas 72
horas, lleva a descartar muchas bacterias como etiología, lo que brinda una
reducción de la mortalidad a 14 días de la NAVM. Los umbrales diagnóstico para
una infección significativa es el siguiente: en el aspirado traqueal, más de 106
unidades formadoras de colonias/ml; en en el lavado broncoalveolar, más de 104
o 105 unidades formadoras de colonias/ml; con el cepillado, más de
103 unidades formadoras de colonias/ml.
Tratamiento
El tratamiento comienza con el denominado tratamiento
empírico, y posterior a al
descubrimiento de la etiología exacta de la NAVM, se dan los fármacos que sean
necesarios. Se menciona que en el 50% de los casos cuando se conoce la
bacteria, el tratamiento es de un solo fármaco y no multifarmaceutico.
El tratamiento empírico lo dividimos en los pacientes
que presentan riesgo para medicamentos con resistencia y sin resistencia.
El primer grupo, que son los que presentan un riesgo
a presentar resistencia, tenemos: Lactámico beta, donde se encuentra la
ceftazidima o cefepima. El segundo tipo, es contra bacterias gram negativas,
como la gentamicina o criprofloxacina. Y el último tipo, es contra las
bacterias gram positivas, en este destacan la linezolid y la vancomicina.
El segundo grupo de fármacos empleados, son los que
no presentan factores de riesgo, como la ceftriaxona, moxifloxacina, ampicilina
y ertapenem.
Es importante realizarle a los pacientes con NAVM, el
seguimiento y vigilancia adecuada, ya que son propensos a desarrollar o a
reincidir, nuevos casos de neumonía, debido a su extensión de permanencia
dentro del ámbito hospitalario y a su tratamiento con ventilación mecánica.
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